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sexta-feira, 25 de abril de 2008
Uveíte associado a Artrite reumatóide juvenil
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Manifestaçoes oculares na Artrite reumatóide Juvenil
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Fichamento sobre Artrite Reumatóide Juvenil
Definição :
É uma doença crônica, auto imune, de etiologia desconhecida, que ocorre em crianças menores de 16 anos, que se caracteriza pela presença de artrite crônica em 1 ou mais articulações, com possíveis manifestações sistêmicas (pele, coração, olhos, etc.)• Caracterizada por alterações como: inflamação, deformidades, alterações no crescimento, rigidez articular, fraqueza muscular, diminuição da atividade funcional.• Não é fatal mas caso não seja tratada precocemente pode acarretar prejuízos permanentes.
INCIDÊNCIA• Relativamente rara• Aparece antes dos 16 anos (entre 18m e 3a)• Incidência varia de 9 a 18 em 100mil crianças com menos de 16 anos.• Maior incidência no sexo feminino: (F:M)Poliarticular (3:1), Oligoarticular (5:1), Sistêmica (1:1). • No Brasil, após a Febre Reumática, é a doença do tec. Conjuntivo mais comum. • Acomete qualquer raça.ETIOLOGIAAinda é obscuro o agente etiológico.Apontam-se diversos fatores, porém não há nada conclusivo.
* Agentes infecciosos bacterianos ou virais são frequentemente imputados como causadores (enterovírus, herpes vírus, vírus da caxumba) porém, nenhum gérmen foi isolado.* Existe uma predisposição genética. Presença do HLA-B27.. Observações clínicas mostram que familiares de enfermos reumáticos, a positividade do fator reumatóide é maior do que em indivíduos sãos.* Estresse físico e emocional, trauma: podem determinar alterações na homeostase do sistema imune e neuroendócrino atuando assim na atividade da doença.QUADRO CLÍNICO* A doença tem curso muito variado, indo de casos que evoluem para a cura, até aqueles que cursam com importantes deformidades do aparelho locomotor.* Inicialmente apresenta anorexia, fadiga, perda de peso e dificuldade de ganho ponderal e estrutural.* O início é de forma insidiosa ou aguda, com ou sem manifestações sistêmicas.Pode aparecer complicações viscerais que podem levar ao óbito.* Rigidez matinal é um dos primeiros sintomas que acomete principalmente as articulações IF e MTCF das mãos, geralmente simétricas. Punhos e pés também são bastante acometidos.* Pode ocorrer mialgia, dores articulares, edema articular.* Fraqueza muscular e de partes moles.* Diminuição da atividade funcional, retarda da deambulação, alteração na marcha.* Quando há queda do estado geral pode aparecer febre alta, rash cutâneo* A febre costuma ser alta (39-40º C ), geralmente uma vez ao dia, final da tarde, e desaparece com antitérmico. Durante o pico febril a criança fica bem debilitada, com a queda da temperatura volta a ser ativa.* Vasculites podem aparecer, principalmente em MMII* Diminuição da ADM* Espasmo muscular* Irritabilidade devido a dor.* Anquilose cervical : interapofisárias de C2 / C3 com diminuição da mobilidade e movimentos em bloco com os ombros.* Distúrbios de crescimento devido a desnutrição ou fusão prematura da cartilagem de crescimento.* Osteopenia: diminuição da atividade, ingestão deficiente de nutrientes, corticosteróides.* Creptação ao movimento* Os joelhos são mais afetados: diminuição da mobilidade, valgo, atrofia do quadríceps e tibial posterior, luxação da tíbia posteriormente e marcha claudicante.* O Tornozelo é a segunda mais atingida: acometimento dos pés e posteriormente deformidade em pés planos com pronação, calcâneo valgo, hiperextensão de MTFG, marcha anserina com lordose ou pé cavo com dedos em martelo.* Punhos tem problemas mais incapacitantes como limitação precoce da extensão. * Nas MTCF ocorre desvio radial e perda da flexão. * Nas mãos ocorre edema periarticular e derrame articular, perda movimento de preensão pela diminuição de força muscular.Existe três tipos de início da ARJ que são classificados de acordo com o comportamento da doença nas primeiras 6 semanas1- POLIARTICULAR:
- Acomete 5 articulações ou mais, simétrica, envolvendo grandes artic. (J,T,P,C,) e pequenas artic. das mãos.- Os sintomas articulares predominam desde o início e as manifestações sistêmicas são geralmente discretas.- Apresenta dificuldade na marcha, irritabilidade e posturas de defesa.- Coluna cervical perde a mobilidade- Envolvimento da temporomandibular que limita a abertura da boca.- Vasculites cutâneas.- Febre baixa.- É a que acarreta maior destruição articular e com isso menor capacidade funcional e qualidade de vida.- Pode ser dividida em dois subgrupos:
1- Com fator reumatóide negativo2- Com fator reumatóide positivo: afeta adolescentes do sexo F e tem pior prognóstico. É mais agressiva e evolui com recorrências freqüentes ou atividade contínua. 2- OLIGOARTICULAR
* Afeta 4 ou menos articulações.* É a mais freqüente, 50% dos casos.* J,T são artic. mais afetadas, de forma assimétrica. Coluna Cervical e mãos são pouco afetadas.* O início é insidioso, assintomático.* Não tem manifestações sistêmicas, exceto Uveíte.* Possui dois subgrupos:
1- atinge meninas, menores de 5 a, alto risco de uveite. 2- atinge meninos, maiores 10a, acomete sacroilíacas, J, T, apresenta entesites e pode desenvolver E.A.3- SISTÊMICA OU DOENÇA DE STILL.* Nem sempre existe artrite na forma inicial* Forma mais grave e menos comum, 20% dos casos.* Acomete crianças dos dois sexos, em qualquer idade, afetando mais as grandes articulações.* Apresenta febre geralmente combinada com eritema, linfadenopatia, pericardite, esplenomegalia, hepatomegalia, dor abdominal, artrite ou artralgia.
* Febre alta com dois picos ao dia, diária e vespertina. Na fase sem febre a criança é ativa. É intermitente, com rash cutâneo formado por pequenas máculas de 2 a 5 mm de diâmetro, rosa salmão, geralmente no tronco, porção proximal dos membros. Parece urticária, mas não tem prurido.* Hepatoesplenomegalia, pericardite leve ou moderada.DIAGNÓSTICO • O diagnóstico é difícil.• HISTÓRICO: para saber há quanto tempo os sintomas existem, para excluir outras causas, história familiar.• EXAME FÍSICO: detectar inflamação, erupções, nódulos, diminuição da ADM, mudança na marcha, rigidez, problemas nos olhos.• LÍQUIDO ARTICULA E TEC: identificar infecção ou inflamação.• EXAMES LABORATORIAIS: VHS, Teste para determinação de anticorpos antinucleares (FAN), fator reumatóide, anemia e VHS. Não são determinantes para o diagnóstico.• RAIO X: edemas de partes moles, osteopenia, erosões, anquilose, diminuição espaço articular, fraturas.• ECOCARDIOGRAMA: pericarditeCritérios da RAC:
1-Idade de início inferior a 16 a.2-Artrite em 1 ou mais articulações.3-Duração mínima da artrite em uma mesma articulação = 6sem4-Tipo de início da doença nos 6m de evoluçãoa) Poliarticular: 5 ou mais articulaçõesb) Oligoarticular ou pauciarticular: 4 ou menos articulaçõesc) Sistêmica: manifestações gerais, viscerais e artrite5- Exclusão de outras doenças. TRATAMENTO > Tudo que se almeja no tratamento da ARJ é que a criança possa viver o mais normalmente possível, diminuindo o impacto da doença nas crianças, no meio familiar e social.> MEDICAMENTOSO: controlar a inflamação, analgesia e controlar a atividade da doença: AINHs, CORTICOSTERÓIDES> CIRURGIA: indicada para restauração da função, diminuição da dor e correção de deformidades (artroplastias, osteotomias e artrodeses). Fisioterapia pós operatório é fundamental para obter o máximo benefício.> FISIOTERAPIA:Objetivando diminuir a dor, preservar ou melhorar ADM, Fm, R, capacidade funcional para AVDs e para atividades recreativas, evitar deformidades e vícios posturais, marcha, além da independência e orientação à crianças e familiares..FISIOTERAPIA AVALIAÇÃO• Histórico do aparecimento da doença• Avaliação física:-inspeção, palpação: dor, edema, deformidades, acometimento extra articular.- acometimento articular: contar as artic. afetadas.- ADM: goniometria- força muscular: teste manual (contra indicado na fase aguda).- palmograma e plantígrafo- equilíbrio estático e dinâmico.* Marcha• Avaliação postural
• Capacidade respiratória
• Avaliação funcional: AVDs, Atividades Funcionais (mudanças de decúbito, sentar- levantar)CINESIOTERAPIANa fase aguda exercícios passivos, suaves para não desencadear reflexos. Evoluir para exercícios assistidos e em seguida ativos suaves que devem ser realizados respeitando as limitações da doença.Exercícios isométricos podem ser realizados durante atividade da doença ou quando o movimento ativo causar dor.Alongamentos devem ser realizados evitando alongamentos vigorosos e as técnicas de manipulações articulares.POSICIONAMENTOA criança tende a adotar flexão do Q, J quando está em pé e deitada por ser mais confortável. Deve ser estimulada a deitar de prono por pelo menos 1h/dia. Pode ser necessário uso de órteses para extensão dos J.ORIENTAÇÕES* Repouso em posição confortável e funcional* Elevar o local de estudar, escrever e ler para evitar flexão do pescoço e diminuição da ADM dos ombros.* Treinar abertura da boca * Uso de órteses noturnas* Estimular a extensão do punho com atividades como escrita* Estimular atividades divertidas como natação, andar de bicicleta.* Jogar bola: chutar, jogar com as mãos.* Sapatos estáveis e confortáveis* Manter a mesa elevada e pés apoiados no chão.* Ficar em prono para evitar flexão do Q e J* Adaptar brinquedos, canetas, facilitar vestimentas, engrossar cabos de talheres, escovas de dentes* Incentivar e encorajar a criança a ser o mais ativo possível, ir a escola, participar de ativ. Recreativas.* Apoio psicológico para o paciente e familiares* Tratamento ortodôtico e oftalmológico.PROGNÓSTICO * É bastante variável, dependendo dentre outros fatores do diagnóstico e instalação precoce da terapêutica, visando diminuir a morbidade da doença. * Quanto menor a idade de início, pior é o resultado final. Se tiver início sistêmico, essas crianças geralmente evoluem mal e, se tiver início poliarticular, o prognóstico é melhor, mas uma proporção de crianças tem anomalias do crescimento e maxilares em retronegativa.* Existem pacientes que entram em remissão de doença. Os critérios adotados para remissão são:1. Rigidez matinal inferior à 15 minutos; 2. Ausência de dor articular; 3. Ausência de fadiga; 4. Ausência de dor a movimentação; 5. Ausência de edema articular;BIBLIOGRAFIA* SKINNER T. Alison; THOMSON M. Ann; Duffield: Exercícios na água. 3ºEd. Editora Manole.* FILHO C. Achiles; Clínica Reumatológica. Guanabara Koogan.* SEDA, Hilton; Reumatológica. Ed. Cultura Médica, Rio de Janeiro, 1971.* O´SULLIVAN B. Susan; SCHMITZ J. Thomas; Fisioterapia – Avaliação e Tratamento. 2º Edição. Editora Manole. * SAMARA, Adil Muhib- Reumatologia- 1985- São Paulo- SP;* LARROCA. Thelma; Reumatologia princípios e prática - ed. Guanabara Koogan- RJ. * CHIARELLO,Berenice, Fisioterapia Reumatológica, ed. Manole, 1º ed SP 2005.
É uma doença crônica, auto imune, de etiologia desconhecida, que ocorre em crianças menores de 16 anos, que se caracteriza pela presença de artrite crônica em 1 ou mais articulações, com possíveis manifestações sistêmicas (pele, coração, olhos, etc.)• Caracterizada por alterações como: inflamação, deformidades, alterações no crescimento, rigidez articular, fraqueza muscular, diminuição da atividade funcional.• Não é fatal mas caso não seja tratada precocemente pode acarretar prejuízos permanentes.
INCIDÊNCIA• Relativamente rara• Aparece antes dos 16 anos (entre 18m e 3a)• Incidência varia de 9 a 18 em 100mil crianças com menos de 16 anos.• Maior incidência no sexo feminino: (F:M)Poliarticular (3:1), Oligoarticular (5:1), Sistêmica (1:1). • No Brasil, após a Febre Reumática, é a doença do tec. Conjuntivo mais comum. • Acomete qualquer raça.ETIOLOGIAAinda é obscuro o agente etiológico.Apontam-se diversos fatores, porém não há nada conclusivo.
* Agentes infecciosos bacterianos ou virais são frequentemente imputados como causadores (enterovírus, herpes vírus, vírus da caxumba) porém, nenhum gérmen foi isolado.* Existe uma predisposição genética. Presença do HLA-B27.. Observações clínicas mostram que familiares de enfermos reumáticos, a positividade do fator reumatóide é maior do que em indivíduos sãos.* Estresse físico e emocional, trauma: podem determinar alterações na homeostase do sistema imune e neuroendócrino atuando assim na atividade da doença.QUADRO CLÍNICO* A doença tem curso muito variado, indo de casos que evoluem para a cura, até aqueles que cursam com importantes deformidades do aparelho locomotor.* Inicialmente apresenta anorexia, fadiga, perda de peso e dificuldade de ganho ponderal e estrutural.* O início é de forma insidiosa ou aguda, com ou sem manifestações sistêmicas.Pode aparecer complicações viscerais que podem levar ao óbito.* Rigidez matinal é um dos primeiros sintomas que acomete principalmente as articulações IF e MTCF das mãos, geralmente simétricas. Punhos e pés também são bastante acometidos.* Pode ocorrer mialgia, dores articulares, edema articular.* Fraqueza muscular e de partes moles.* Diminuição da atividade funcional, retarda da deambulação, alteração na marcha.* Quando há queda do estado geral pode aparecer febre alta, rash cutâneo* A febre costuma ser alta (39-40º C ), geralmente uma vez ao dia, final da tarde, e desaparece com antitérmico. Durante o pico febril a criança fica bem debilitada, com a queda da temperatura volta a ser ativa.* Vasculites podem aparecer, principalmente em MMII* Diminuição da ADM* Espasmo muscular* Irritabilidade devido a dor.* Anquilose cervical : interapofisárias de C2 / C3 com diminuição da mobilidade e movimentos em bloco com os ombros.* Distúrbios de crescimento devido a desnutrição ou fusão prematura da cartilagem de crescimento.* Osteopenia: diminuição da atividade, ingestão deficiente de nutrientes, corticosteróides.* Creptação ao movimento* Os joelhos são mais afetados: diminuição da mobilidade, valgo, atrofia do quadríceps e tibial posterior, luxação da tíbia posteriormente e marcha claudicante.* O Tornozelo é a segunda mais atingida: acometimento dos pés e posteriormente deformidade em pés planos com pronação, calcâneo valgo, hiperextensão de MTFG, marcha anserina com lordose ou pé cavo com dedos em martelo.* Punhos tem problemas mais incapacitantes como limitação precoce da extensão. * Nas MTCF ocorre desvio radial e perda da flexão. * Nas mãos ocorre edema periarticular e derrame articular, perda movimento de preensão pela diminuição de força muscular.Existe três tipos de início da ARJ que são classificados de acordo com o comportamento da doença nas primeiras 6 semanas1- POLIARTICULAR:
- Acomete 5 articulações ou mais, simétrica, envolvendo grandes artic. (J,T,P,C,) e pequenas artic. das mãos.- Os sintomas articulares predominam desde o início e as manifestações sistêmicas são geralmente discretas.- Apresenta dificuldade na marcha, irritabilidade e posturas de defesa.- Coluna cervical perde a mobilidade- Envolvimento da temporomandibular que limita a abertura da boca.- Vasculites cutâneas.- Febre baixa.- É a que acarreta maior destruição articular e com isso menor capacidade funcional e qualidade de vida.- Pode ser dividida em dois subgrupos:
1- Com fator reumatóide negativo2- Com fator reumatóide positivo: afeta adolescentes do sexo F e tem pior prognóstico. É mais agressiva e evolui com recorrências freqüentes ou atividade contínua. 2- OLIGOARTICULAR
* Afeta 4 ou menos articulações.* É a mais freqüente, 50% dos casos.* J,T são artic. mais afetadas, de forma assimétrica. Coluna Cervical e mãos são pouco afetadas.* O início é insidioso, assintomático.* Não tem manifestações sistêmicas, exceto Uveíte.* Possui dois subgrupos:
1- atinge meninas, menores de 5 a, alto risco de uveite. 2- atinge meninos, maiores 10a, acomete sacroilíacas, J, T, apresenta entesites e pode desenvolver E.A.3- SISTÊMICA OU DOENÇA DE STILL.* Nem sempre existe artrite na forma inicial* Forma mais grave e menos comum, 20% dos casos.* Acomete crianças dos dois sexos, em qualquer idade, afetando mais as grandes articulações.* Apresenta febre geralmente combinada com eritema, linfadenopatia, pericardite, esplenomegalia, hepatomegalia, dor abdominal, artrite ou artralgia.
* Febre alta com dois picos ao dia, diária e vespertina. Na fase sem febre a criança é ativa. É intermitente, com rash cutâneo formado por pequenas máculas de 2 a 5 mm de diâmetro, rosa salmão, geralmente no tronco, porção proximal dos membros. Parece urticária, mas não tem prurido.* Hepatoesplenomegalia, pericardite leve ou moderada.DIAGNÓSTICO • O diagnóstico é difícil.• HISTÓRICO: para saber há quanto tempo os sintomas existem, para excluir outras causas, história familiar.• EXAME FÍSICO: detectar inflamação, erupções, nódulos, diminuição da ADM, mudança na marcha, rigidez, problemas nos olhos.• LÍQUIDO ARTICULA E TEC: identificar infecção ou inflamação.• EXAMES LABORATORIAIS: VHS, Teste para determinação de anticorpos antinucleares (FAN), fator reumatóide, anemia e VHS. Não são determinantes para o diagnóstico.• RAIO X: edemas de partes moles, osteopenia, erosões, anquilose, diminuição espaço articular, fraturas.• ECOCARDIOGRAMA: pericarditeCritérios da RAC:
1-Idade de início inferior a 16 a.2-Artrite em 1 ou mais articulações.3-Duração mínima da artrite em uma mesma articulação = 6sem4-Tipo de início da doença nos 6m de evoluçãoa) Poliarticular: 5 ou mais articulaçõesb) Oligoarticular ou pauciarticular: 4 ou menos articulaçõesc) Sistêmica: manifestações gerais, viscerais e artrite5- Exclusão de outras doenças. TRATAMENTO > Tudo que se almeja no tratamento da ARJ é que a criança possa viver o mais normalmente possível, diminuindo o impacto da doença nas crianças, no meio familiar e social.> MEDICAMENTOSO: controlar a inflamação, analgesia e controlar a atividade da doença: AINHs, CORTICOSTERÓIDES> CIRURGIA: indicada para restauração da função, diminuição da dor e correção de deformidades (artroplastias, osteotomias e artrodeses). Fisioterapia pós operatório é fundamental para obter o máximo benefício.> FISIOTERAPIA:Objetivando diminuir a dor, preservar ou melhorar ADM, Fm, R, capacidade funcional para AVDs e para atividades recreativas, evitar deformidades e vícios posturais, marcha, além da independência e orientação à crianças e familiares..FISIOTERAPIA AVALIAÇÃO• Histórico do aparecimento da doença• Avaliação física:-inspeção, palpação: dor, edema, deformidades, acometimento extra articular.- acometimento articular: contar as artic. afetadas.- ADM: goniometria- força muscular: teste manual (contra indicado na fase aguda).- palmograma e plantígrafo- equilíbrio estático e dinâmico.* Marcha• Avaliação postural
• Capacidade respiratória
• Avaliação funcional: AVDs, Atividades Funcionais (mudanças de decúbito, sentar- levantar)CINESIOTERAPIANa fase aguda exercícios passivos, suaves para não desencadear reflexos. Evoluir para exercícios assistidos e em seguida ativos suaves que devem ser realizados respeitando as limitações da doença.Exercícios isométricos podem ser realizados durante atividade da doença ou quando o movimento ativo causar dor.Alongamentos devem ser realizados evitando alongamentos vigorosos e as técnicas de manipulações articulares.POSICIONAMENTOA criança tende a adotar flexão do Q, J quando está em pé e deitada por ser mais confortável. Deve ser estimulada a deitar de prono por pelo menos 1h/dia. Pode ser necessário uso de órteses para extensão dos J.ORIENTAÇÕES* Repouso em posição confortável e funcional* Elevar o local de estudar, escrever e ler para evitar flexão do pescoço e diminuição da ADM dos ombros.* Treinar abertura da boca * Uso de órteses noturnas* Estimular a extensão do punho com atividades como escrita* Estimular atividades divertidas como natação, andar de bicicleta.* Jogar bola: chutar, jogar com as mãos.* Sapatos estáveis e confortáveis* Manter a mesa elevada e pés apoiados no chão.* Ficar em prono para evitar flexão do Q e J* Adaptar brinquedos, canetas, facilitar vestimentas, engrossar cabos de talheres, escovas de dentes* Incentivar e encorajar a criança a ser o mais ativo possível, ir a escola, participar de ativ. Recreativas.* Apoio psicológico para o paciente e familiares* Tratamento ortodôtico e oftalmológico.PROGNÓSTICO * É bastante variável, dependendo dentre outros fatores do diagnóstico e instalação precoce da terapêutica, visando diminuir a morbidade da doença. * Quanto menor a idade de início, pior é o resultado final. Se tiver início sistêmico, essas crianças geralmente evoluem mal e, se tiver início poliarticular, o prognóstico é melhor, mas uma proporção de crianças tem anomalias do crescimento e maxilares em retronegativa.* Existem pacientes que entram em remissão de doença. Os critérios adotados para remissão são:1. Rigidez matinal inferior à 15 minutos; 2. Ausência de dor articular; 3. Ausência de fadiga; 4. Ausência de dor a movimentação; 5. Ausência de edema articular;BIBLIOGRAFIA* SKINNER T. Alison; THOMSON M. Ann; Duffield: Exercícios na água. 3ºEd. Editora Manole.* FILHO C. Achiles; Clínica Reumatológica. Guanabara Koogan.* SEDA, Hilton; Reumatológica. Ed. Cultura Médica, Rio de Janeiro, 1971.* O´SULLIVAN B. Susan; SCHMITZ J. Thomas; Fisioterapia – Avaliação e Tratamento. 2º Edição. Editora Manole. * SAMARA, Adil Muhib- Reumatologia- 1985- São Paulo- SP;* LARROCA. Thelma; Reumatologia princípios e prática - ed. Guanabara Koogan- RJ. * CHIARELLO,Berenice, Fisioterapia Reumatológica, ed. Manole, 1º ed SP 2005.
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